Экспертиза качества медицинских услуг

Экспертиза качества медицинской помощи


Бесплатная юридическая консультация:

Подборка наиболее важных документов по запросу Экспертиза качества медицинской помощи (нормативно-правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Оглавление:

Нормативные акты: Экспертиза качества медицинской помощи

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Экспертиза качества медицинской помощи

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс

Формы документов: Экспертиза качества медицинской помощи

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс

Документ доступен: в коммерческой версии КонсультантПлюс


Бесплатная юридическая консультация:

Источник: http://www.consultant.ru/law/podborki/jekspertiza_kachestva_medicinskoj_pomoschi/

Экспертиза качества медицинской помощи

Здравоохранение является одним из основных направлений развития в стране на сегодняшний день. Государство должно обеспечивать вам должное медицинское обслуживание, достойное качество услуг и лекарственных средств.

Однако полностью защитить от некачественных медицинских услуг не может даже государство с его методами регулирования. При этом законодательство очень мало удивляет внимания данному вопросу, несмотря на наличие проблем.

Именно поэтому предполагает такая процедура, как экспертиза, оценивающая, насколько медицинская помощь соответствует устанавливаемым стандартам качества. Вы имеете на нее право в любой ситуации, которая заставляет усомниться в том, что оказанные медицинские услуги были качественными.

Порядок проведения экспертизы заявленного качества помощи медперсонала

Вы обязательно должны проходить процедуры медицинского страхования. Всем известно, что без специального полиса получить медицинскую услугу будет практически невозможно, по крайней мере, если это касается бесплатной помощи.


Бесплатная юридическая консультация:

Именно поэтому существует закон, который регламентирует обязательное медицинское страхование. И именно данный нормативно-правовой акт и устанавливает для вас возможность потребовать проведения экспертизы медицинской помощи.

В статье 40 вышеуказанного закона предполагается, что такое исследование позволит установить были ли нарушения при оказании медицинской помощи, каковы они, какие последствия могли повлечь такие действия и так далее.

То есть экспертиза, как и при любых других вариантах подобной процедуры, помогает понять, соответствует ли услуга стандартам качества, или нет. И если учесть, что здравоохранение непосредственно связано с вашими жизнью и здоровьем, то подобные исследования играют большую роль при разрешении споров с медицинскими организациями.

Экспертиза всегда проводится специалистом. Убеждайтесь в том, что эксперт обладает достаточными знаниями и навыками в медицинской сфере, чтобы оценить качество услуг. Соответственно, если учитывать специфику исследования, то его исполнителем может быть только врач с высшим медицинским образованием и достаточным уровнем квалификации.

Также установите срок, в течение которого врач занимается данной работой, его опыт должен составлять не меньше 10 лет, в противном случае он не сможет исполнять роль эксперта.

Вопросы о назначении экспертизы и ее проведении решаются фондами, которые финансируют оказание медицинских услуг. Это и федеральные фонды, и территориальные, и даже страховые компании медицинской направленности.


Бесплатная юридическая консультация:

Именно эти организации решают, какой эксперт будет осуществлять работу, соответственно, осуществляют проверку необходимых сведений о них. Если специалист окажется лицом, не имеющим права на проведение исследования, или же у него не будет достаточного опыта, то ответ за это должны нести именно указанные выше организации и фонды.

Для того чтобы поиск был проще, организации пользуются специально созданными территориальными реестрами. Они включают в себя сведения об экспертах, их навыках, знаниях, образовании и опыте. Именно из этого перечня и выбирается подходящая кандидатура для проведения конкретного исследования. Кроме того порядок ведения такого фонда также зависит от федерального фонда, который его формирует и контролирует.

Если вам требует экспертиза, то обращаться необходимо как раз в территориальные фонды или страховые медицинские компании. Они должны принять от вас заявку и принять решение об исследовании, что делается за счет изучения полученных сведений.

Кроме того препятствовать вам или экспертам, которые приняли решение осуществить проверку, медицинские организации не могут. Больница никак не влияет на экспертизу и решение о ее проведении. Также она не может отказать в предоставление всей необходимой информации, в том числе по запросу эксперту.

О процедуре экспертизы потребительских товаров читайте тут.

Результат такого исследования оформляется так же, как и при любой другой экспертизе. Оформляется заключение, в котором прописываются вес сведения о проверке, ее участниках, а также ходе исследования. Выводы также должны присутствовать в данном документе, и касаются они всегда только компетенции специалиста и поставленных вопросов.


Бесплатная юридическая консультация:

В законе, а именно в статье 41 также говорится о том, что проверяется лишь соответствие услуг тем требованиям, которые заявлены в договоре и стандартах. Все нюансы экспертизы, а именно сроки, условия, объемы и прочие регламентирует приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Виды экспертизы, проводимых в отношении качества услуг медицинских учреждений

Существуют определенные стандарты, которым должна соответствовать медицинская помощь, и устанавливаются договор, который предусматривает оказание рассматриваемых услуг, в том числе в порядке обязательного медицинского страхования. Обычно такие стандарты определяются с учетом практике в данной сфере.

Именно поэтому экспертиза может представлять собой не один вариант действий, которые направлены на то, чтобы установить качество помощи оказываемой вам. И на сегодняшний день закон определяет два варианта экспертизы качества медицинских услуг: целевое исследование и плановое.

Целевая экспертиза она проводится только тогда, когда был предоставлен страховой случай, а именно медицинская услуга, за которую при этом последовала оплата. Как только вы получили подобную услугу, но произошли проблемы, вы усомнились в качестве помощи, то можно провести целевое исследование.

Оно возможно в следующих случаях:


Бесплатная юридическая консультация:

  • Если вы подаете жалобу, когда у вас возникли трудности с получением медицинских услуг, или же они оказались некачественными, что было выявлено за счет вашего прямого обращения в медицинские организации;
  • Если в результате оказания медицинской помощи произошел летальный исход кого-то из ваших родственников;
  • Если вы получили инфекцию или осложнения в результате оказания помощи, находясь в медицинском учреждении;
  • Если в результате медицинской помощи вы первично получаете инвалидность, или это касается ваших детей;
  • Если у вас возникает необходимость повторно обращаться в медицинскую организацию в течение 30 дней, при амбулаторном решении, либо в течение 90 дней, когда происходила госпитализация. Заболевание при этом должно быть тем же, что и при первом обращении;
  • Если ваше лечение, или лечение ваших детей происходило с необоснованным увеличением или уменьшением сроков, устанавливаемых стандартами. Причем это изменение периода времени должно быть больше чем на 50%.

Все эти ситуации признаются страховыми случаями согласно договору об оказании медицинских услуг, а значит выступают прямым основанием для назначения экспертизы.

Случаи, когда вы получили инвалидность, инфекционное заболевание, а также когда для ваших близких обращение в медицинскую организацию закончилось смертью, относятся к исключениям. Они касаются срока проведения исследования, который не ограничен. Оно будет проводиться в любой момент, как только поступит ваша жалоба.

Не может быть никаких ограничений при проведении таких экспертиз в части их количества. Сколько поступит жалоб и случаев зафиксировано, столько исследований и будет. Именно поэтому сроки практически не ограничены, так как объем работы часто слишком большой.

Второй вариант – плановая экспертиза. Она подразумевает о соотношение услуг со стандартами относительно из оказания. В данном случае проверяет полнота проверки, соблюдение сроков и условий, объема и качества исследования.

Обычно такая проверка осуществляется группам лиц, которые объединяются по какому-то критерию, например, по возрасту или характеру заболевания. При этом обязательно нужно иметь договор об оказании медицинских услуг и пройти процедуру обязательного страхования.


Бесплатная юридическая консультация:

Плановые проверки проходят каждый месяц, их количество определяется по плану страховых организаций и с согласования территориального фонда.

Плановая экспертиза может проводиться при установлении процентных показателей в тех или иных учреждения конкретных случаев лечения:

  • Если ваше лечение происходило в стационарных условиях, то плановая проверка будет проведена, если будет зафиксировано не меньше 5% законченных случаев лечения;
  • Если ваше лечение происходило на дневном стационаре, то тогда необходимо не меньше 3% законченных случаев лечения;
  • Если услуга вам оказывалась в порядке амбулаторно-поликлинической помощи, то необходимо не меньше 0,5% законченных случаев лечения, которые устанавливаются медико-экономическим контролем.

При этом необходимо понимать, что независимо от характера оказанных вам услуг, будут применять определенные методы плановой проверки, а именно случайная выборка и определение однородных случаев согласно их тематике.

Случайная выборка, которая применяется при плановой экспертизе, подразумевает оценку того, насколько часто нарушаются порядки оказания медицинской помощи. Необходимые показатели определяют за счет территориального реестра и конкретно зафиксированных случаев, когда были выявлены нарушения и ошибки при оказании рассматриваемых услуг.

Что касается совокупности случаев, которые отбираются по определенной тематике, то она предполагает изучение случаев. Которые формируют группу, так как относятся к одному виду, или предполагают одинаковые условия осуществления. Определить конкретную группу случаев позволяют различные показатели.

Однако чаще всего их разделяют в зависимости от последствий и методов применяемых для контроля:

Бесплатная юридическая консультация:

  • Показатели латентности или осложнений, которые были получены в результате лечения. Количество полученных в первых раз инвалидностей, повторных госпитализаций и обращений. Все это может образовывать самостоятельные критерии для определения тематики и формирования совокупности случаев;
  • Показатели, которые были получены за счет проведения внутреннего и ведомственного надзора за оказанием вам медицинских услуг.

То есть перечень случаев для исследования определяют, как ваши обращения и конкретные результаты лечения, так и за счет работы непосредственно специализированных ведомств.

Плановые исследования всегда имеют какие-то задачи, которые и ставятся перед специалистами. К ним относят в первую очередь необходимость выявить причины и характер ошибок, которые допускаются при оказании медицинской помощи.

Кроме того всегда нужно сравнивать качественные показатели помощи, которая оказывается различным группа лиц в зависимости от их пола, возраста и иных признаков. При этом все исследования проводит непосредственно медицинская организация. Более того, такое мероприятие обязательно согласно закону и не может проходить реже одного раза в год.

Когда эксперт начинает проверку, независимо от того, целевая она или плановая, он может использовать различные способы исследования. Например, допускается посещение непосредственно медицинской организации, обход ее подразделений.

Также эксперт осуществляет контроль над тем, как оказывается помощь. В итоге специалист собирает материалы для того, чтобы оформить заключение. Он делает обоснованные выводы о качественных показателях оказания медицинских услуг в том или ином учреждении.


Бесплатная юридическая консультация:

Источник: http://uropora.ru/zashhita-prav-potrebitelej/provedenie-ekspertiz/ekspertiza-tovara/kak-provoditsya-ekspertiza-kachestva-medicinskoj-pomoshhi.html

Экспертиза качества медицинской помощи

Как проверить качество медицинской помощи, оказанной пациенту? Что такое экспертиза качества медицинской помощи? Кто и в каких случаях ее проводит? Об этом и не только читайте далее в настоящей статье.

Основные правовые нормы и акты

Статья 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323) является основной в регулировании вопроса экспертизы качества МП. Критерии оценки качества МП в настоящее время утверждены Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, который является вторым по значимости документом в данной сфере. Подробнее о критериях оценки МП ищите в одноименной статье “Критерии оценки качества медицинской помощи”. Вопрос государственного контроля качества МП урегулирован Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 (ред. от 14.09.2016) “Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности”. В области действия законодательства РФ об обязательном медицинском страховании в числе основных норм следует упомянуть ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее ФЗ № 323) и ряд актов, принятых в ее развитие. К числу последних относятся:

  • Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”,
  • Письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и “О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи”,
  • Письмо ФФОМС от 15.09.2016 N 8546/30-5/и “О направлении для использования в работе Методических рекомендаций” (вместе с “Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)”)
  • Письмо ФФОМС от 31.12.2015 № 8240/30-5/и “Об экспертизе качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования” и др.

Понятие экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ч. 1 ст. 64 ФЗ № 323 цель экспертизы качества медицинской помощи — выявить нарушения при оказании МП, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Аналогичное определение можно найти и в ст. 40 ФЗ № 326, в соответствии с ч. 6 которой экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что законодатель исходит из того, что экспертиза качества медицинской помощи – это оценка медицинской помощи по следующим параметрам:

  • Своевременность оказания МП;
  • Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • Степень достижения запланированного результата.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Отдельный и довольно интересный вопрос: в каком порядке или как проводится экспертиза качества медицинской помощи? Обратимся к частям 3 и 4 ст. 64 ФЗ № 323, которые, вместе с тем, ставят перед нами больше вопросов, нежели дают какие-либо точные ответы. Так, положения этой статьи различают 2 возможных ситуации:


Бесплатная юридическая консультация:

  • Оказание медицинской помощи по программе ОМС и
  • Оказание медицинской помощи в ином порядке (по сути, речь идет об оказании платных медицинских услуг.)

Применительно к первой ситуации указывается, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Выше мы уже приводили несколько основных нормативных актов по этому вопросу, ключевым из которых является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Иными словами, в настоящее время проконтролировать оказание МП по программе ОМС можно, так как необходимая нормативная основа имеется. Более сложной и неопределенной представляется вторая ситуация – контроль качества платных медицинских услуг. В ч. 4 ст. 64 ФЗ № 323 указывается на то, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением МП, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такой порядок отсутствует, однако имеется соответствующий законопроект. Отсутствие специального правового регулирования по данному вопросу существенно затрудняет проведение необходимых контрольных мероприятий. Последнее, однако, не означает, что нельзя оценить качество платных медицинских услуг. Подробнее смотрите “Критерии ненадлежащего оказания медицинской помощи. Возможные претензии пациентов”, “Доступность и качество медицинской помощи”, “Способы и формы защиты прав пациента при ненадлежащем оказании медицинской помощи”, “Ответственность медицинской организации при нарушение порядка предоставления платных медицинских услуг”.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС (ЭКМП по ОМС)

Коль скоро на сегодняшний день законодательно урегулирована лишь экспертиза качества МП, оказываемой в рамках программ по ОМС, представляется необходимым несколько остановиться на этом вопросе и рассказать о следующих нюансах, выделенных в разделе 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества МП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

  • Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
  • Порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи (см. также “Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи”),
  • Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (см. также “Протоколы лечения больных или клинические рекомендации”) с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. О том, как ведется такой реестр, какие эксперты и при соблюдении каких условий могут быть в него включены, читайте в Приказе ФФОМС от 13.12.2011 № 230 “Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет” (Зарегистрировано в Минюсте России 01.02.2012 № 23086).

Виды ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в рамках программ по ОМС, осуществляется в виде:


Бесплатная юридическая консультация:

  • Целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • Плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи по общему правилу проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Обычно целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (читайте также “медико-социальная экспертиза (получение группы инвалидности)”);
  • Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации, в течение суток — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
  • Заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи и др.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по

  • Возрасту,
  • Заболеванию или группе заболеваний,
  • Этапу медицинской помощи и другим признакам,
  • Условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Для плановой экспертизы качества МП случаи оказания медицинской помощи по ОМС отбираются одним из следующих способов:

  • Методом случайной выборки;
  • По тематически однородной совокупности случаев.

Метод случайной выборки используется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение МП установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Мультидисциплинарный подход при проведении экспертизы качества медицинской помощи

С 2016 года в рамках экспертиза качества медицинской помощи может использоваться особый более точный метод оценки — мультидисциплинарный подход. Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи. Методические рекомендации, утвержденные Письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи. Жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей могут быть повод для проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием мультидисциплинарного подхода.


Бесплатная юридическая консультация:

Источник: http://www.med-yurist-advokat.ru/yuridicheskaya-ehnciklopediya/kachestvo-medicinskoj-pomoshchi-i-ego-ocenka/ehkspertiza-kachestva-medicinskoj-pomoshchi-soderzhanie-i-granicy/

Экспертиза качества медицинской помощи – актуальные вопросы

Статьи по теме

Определить качество медицинской услуги, как, собственно, и любой другой, можно, обратившись к экспертизе. Как она проводится, как и кем регулируется экспертиза качества медицинской помощи – читаем в нашем материале.

Качество предоставления медицинских услуг согласно Закону «О защите прав потребителей»

Согласно ст. 4 Закона «О защите прав потребителей» гражданин (потребитель) имеет право на предоставление медицинских услуг надлежащего качества, и что оно (качество) должно соответствовать обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода (ч.2 ст. 4 Закона).

Условия, которым чаще всего обязаны соответствовать соответствующие услуги, законодатель не указывает, однако, в п. 5 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг от 04.10.2012 № 1006 уточняется, что медицинские услуги обязаны соответствовать методам диагностики и лечения на территории РФ. Собственно, это выражение и вызывает частые трения о том, что же есть «качество медицинской услуги» и как определить это соответствие при ее предоставлении.

В крупных клиниках и центрах экспертизы на качество предоставления медицинских услуг проводятся почти ежедневно. В стационарах почти каждая история болезни выписанного пациента подвергается экспертной оценке, как со стороны ответственных сотрудников стационара, так и компаний-страховщиков, оплачивающих лечение каждого пациента.


Бесплатная юридическая консультация:

Цель экспертизы качества медицинской помощи: цель проведения

К экспертизе качества медицинской помощи обращаются для обнаружения несоответствий при оказании медицинской помощи, включая анализ своевременности ее оказания, корректность тех способов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, на которых врач остановился, и процент достижения планируемых итогов лечения (ч. 1 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

То есть, экспертиза качества медицинской помощи проводится, чтобы обнаружить и проанализировать нарушения клиникой действующих регламентов по оказанию мед.помощи. При этом по ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» мед.помощь приравнена к оказанию мед.услуги, соответственно, экспертиза качества медицинской помощи оценивает качество медицинской услуги.

Экспертиза качества медицинской помощи: законодательная база

Согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по принятым порядкам оказания мед.помощи, её стандартов и клинических рекомендаций формируются критерии оценки качества медицинской помощи для дальнейшей оценки.

Ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предполагает разделение экспертизы качества медицинской помощи на две разновидности: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок. «Критерии оценки качества медицинской помощи» актуальны в обоих вариантах.

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС

За экспертизу качества медицинской помощи в рамках программы ОМС ответственны врачи-эксперты страховых компаний, которые задействованы в реализации программ ОМС, и регламентированы ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Здесь перечисляются базовые требования, которым должны соответствовать эксперты, осуществляющие проверку качества медицинской помощи, и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС. С учетом положений ст. 40 Федеральным Фондом ОМС принят приказ №230 от 01.12.2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», он и вводит в действие данный документ. В п.4 раздела II Порядка в качестве объекта контроля указывается предприятие и оказание медицинской помощи по ОМС.


Бесплатная юридическая консультация:

В свою очередь субъектами контроля объявляются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские компании, клиники, за которыми закреплено право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских предприятий, работающих в программе ОМС. Проще говоря, структура контроля выглядит так: медицинская организация – страховая компания ОМС – ТФОМС.

Виды экспертиз качества медицинской помощи в рамках ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в ОМС предполагает два направления:

  • медико-экономическое (обоснованность применения тарифов и «наполненность» по обследованию и лечению каждого конкретного случая оказания медицинской помощи)
  • экспертиза качества медицинской помощи (то есть оценка своевременности оказания мед. помощи, корректность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата).

Кроме того, экспертиза качества медицинской помощи проводится (согласно п. 23 раздела V Порядка) в плановом и целевом режиме.

  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи законченных случаев лечения проводится ежемесячно. Объем ее обозначен в п. 30 раздела V Порядка. Например, для дневных стационаров объем такой экспертизы предполагает порядка 3% всех законченных на отчетный период случаев оказания мед. помощи.
  • Целевая экспертиза требуется в случаях, исчерпывающий перечень которых приведен в п. 25 раздела V Порядка. Скажем, она необходима, если застрахованное лицо либо его представитель написало жалобу на доступность и качество медицинской помощи в клинике.

Результаты проведения экспертизы качеств оказания медицинской помощи: негативные последствия для клиники

Согласно ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» итоги проведенной экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются в соответствии с приложением к Порядку, заявлены как основание, чтобы применить к клинике меры, указанные в ст. 41 данного закона, условиях договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) ( приложение 8 к Порядку).

Как было показано выше, на основании положений ст. 41 формируется «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС».


Бесплатная юридическая консультация:

Такие перечни тесно связаны с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования, принимаемым субъектом РФ. Тарифное соглашение, равно как и приложения к нему, пересматривается ежегодно ТФОМС, страховыми организациями и представителями органов местного самоуправления по территориальному принципу. В таком соглашении определяется стоимость конкретной медицинской услуги. Перечень являются приложением к соглашению. Например, согласно п. 3.8 Перечня для г. Москвы непрофильная госпитализация пациента обойдется медицинскому учреждению в 70% от той суммы, которую страховая компания должна перечислить за оказание конкретного вида медицинской помощи (медицинской услуги) согласно действующему Тарифному соглашению.

Экспертиза качества медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования (ДМС) и платным медицинским услугам (ПМУ)

Напомню, что ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает разделение экспертизы качества медицинской помощи на два вида: помощь в рамках программы ОМС и вне этих рамок.

Вне рамок ОМС, таким образом, остаются платные медицинские услуги и медицинская помощь в рамках различных программ добровольного медицинского страхования (ДМС). Для оценки их качества также применяется экспертиза качества медицинской помощи.

Нормативная составляющая и цели проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

Порядок проведения такой экспертизы регламентирован Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Указанный приказ принят в соответствии с ч. 4 статьи 64 Федерального закона от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подп. 5.2.76 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19.07.2012 г. №608.


Бесплатная юридическая консультация:

Государственный контроль осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 12.11.2012 г. №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

Ведомственный контроль осуществляется на основании приказа Минздрава России от 21.12.2012 г. №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»

Результаты проведения экспертизы качества предоставления медицинских услуг

В соответствии с п. 12 Порядка если будут обнаружены нарушения оказании медицинской помощи, включая несвоевременность оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации эксперт определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения.

По итогам осуществленной экспертизы качества предоставления медицинских услуг формируется заключение в соответствии с соответствующей формой. В ней, помимо всего, указываются самые значительные отклонения, которые повлияли на исход заболевания.

В дальнейшем, основываясь на итогах проведенной работы, контролирующие органы выносят заключение согласно существующего законодательства.


Бесплатная юридическая консультация:

Критерии оценки качества медицинской помощи по программам ОМС, ДМС и ПМУ

На данный момент действуют «Критерии оценки качества медицинской помощи», которые были утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Критерии делятся на две категории:

  • по условиям оказания мед. помощи – критерии оценки качества медицинской помощи разделяются на критерии качества оказания помощи в амбулаторных и стационарных (в том числе дневной стационар) условиях
  • по группам заболеваний (состояний) – сюда относятся список основных заболеваний и состояний.

Сами Критерии оценки качества медицинской помощи достаточно обширны и включают в себя множество пунктов по обоим разделам. Анализ этих пунктов – тема отдельной долгой беседы.

Примечательно, что критерии качества и амбулаторного звена и стационарного, начинаются с пункта «ведение медицинской документации». В этой связи хочется вспомнить мудрость моих учителей – преподавателей Московской Медицинской Академии. Они всегда нам, студентам, говорили: «История болезни пишется для прокурора. Что бы вы ни делали, как бы вы ни ошибались, история болезни должна быть оформлена грамотно и в соответствии с действующими нормативами». И еще, уже в плане ведения медицинской документации, нам говорили: «Сделал – запиши. Не сделал – тем более запиши!»

Как итог отметим, что экспертиза качества оказания медицинской помощи чаще всего осуществляется в соответствии с медицинской документации, которую эксперту предоставляет клиника. Соответственно, для минимизации убытков медицинскому предприятию нужно выработать четкий протокол внутренней экспертизы медицинской документации до передачи ее экспертам страховой компании.


Бесплатная юридическая консультация:

Источник: http://www.dirklinik.ru/article/179-ekspertiza-kachestva-meditsinskoy-pomoshchi-aktualnye-voprosy

Статья 58. Экспертиза качества медицинских услуг

1. Экспертиза качества медицинских услуг — совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения по уровню качества медицинских услуг, предоставляемых физическими и юридическими лицами, с использованием индикаторов, отражающих показатель эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам.

2. Экспертиза качества медицинских услуг подразделяется на внутреннюю и внешнюю.

3. Для проведения внутренней экспертизы в медицинской организации создается служба поддержки пациента и внутреннего контроля (аудита). Структура и состав данной службы утверждаются руководителем организации в зависимости от объема оказываемых медицинских услуг.

Службой поддержки пациента и внутреннего контроля (аудита) проводятся текущий анализ организации оказания медицинской помощи, клинической деятельности медицинской организации, выявление фактов нарушения порядка оказания медицинской помощи и стандартов, а также рассмотрение в срок, не превышающий пяти календарных дней, обращений находящихся на лечении пациентов.


Бесплатная юридическая консультация:

По результатам проводимого аудита служба внутреннего контроля (аудита) вносит руководителю медицинской организации предложения по устранению выявленных причин и условий снижения качества оказываемых медицинских услуг.

Для проведения внутренней экспертизы качества медицинских услуг ведомством Управления делами Президента Республики Казахстан создается служба внутренней экспертизы качества медицинских услуг, оказываемых его подведомственными медицинскими организациями.

Структура и состав данной службы утверждаются руководителем Управления делами Президента Республики Казахстан.

4. Внешняя экспертиза качества медицинских услуг проводится уполномоченным органом и (или) независимыми экспертами.

5. Порядок организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг устанавливается уполномоченным органом.


Бесплатная юридическая консультация:

Статья 59. Экспертиза временной нетрудоспособности

1. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в целях официального признания нетрудоспособности физического лица и его временного освобождения от выполнения трудовых обязанностей на период заболевания.

2. Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также выдачи листа и справки о временной нетрудоспособности устанавливается уполномоченным органом.

194.48.155.245 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock! и обновите страницу (F5)очень нужно

Источник: http://studopedia.ru/10_208176_statya—ekspertiza-kachestva-meditsinskih-uslug.html

Экспертиза качества медицинских услуг

Экспертиза качества медицинской помощи (независимая экспертиза качества медицинской помощи, судебная экспертиза качества медицинской помощи) – это комиссионная экспертиза, целью которой является определение качества проведенного лечения, полнота, обоснованность и своевременность получения медицинских услуг пациентом, оценка правильности действий врачебного персонала при оказании медицинской помощи пациенту.

Экспертиза медицинской помощи проводится в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы, т.е. врачами судебно-медицинскими экспертами с участием врачей различных клинических специальностей (хирурги, травматологи, терапевты, неврологи, кардиологи, рентгенологи, педиатры и другие).

Особенностью нашего экспертного Центра, является то, что для проведения экспертиз качества медицинской помощи в Центре имеются врачи всех клинических специальностей (хирурги, терапевты, неврологи, травматологи, акушеры-гинекологи, рентгенологи, стоматологи и др.), в отличии от других экспертных центров, где имеются только врачи судебно-медицинские эксперты!

Виды экспертиз качества медицинской помощи:

Также как и другие виды медицинских экспертиз, экспертиза качества оказанной медицинской помощи, процессуально, может быть:

  • досудебной (внесудебная), т.е. проводится на основании запроса физических и юридических лиц либо адвокатов, с последующим составлением заключения специалиста;
  • судебной (экспертиза качества медицинской помощи для суда, судебная экспертиза медицинской помощи), т.е. проводится по определению суда, постановлению следователя либо дознавателя, с последующим составлением заключения эксперта.

Стоимость экспертизы качества медицинской помощи Вы можете узнать ниже, либо в разделе Стоимость экспертизы качества медицинской помощи.

Вопросы экспертизы качества медицинской помощи Вы можете узнать в соответствующем разделе нашего сайта – Вопросы для экспертизы качества медицинской помощи.

Цели и задачи экспертизы качества медицинской помощи:

  • определение причины заболевания (этиология);
  • определение механизма развития заболевания (патогенез);
  • определение полноты, своевременности и обоснованности диагностических мероприятий;
  • оценка правильности, полноты и своевременности установленного пациенту диагноза;
  • оценка результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики;
  • определение полноты, своевременности и обоснованности лечебных мероприятий;
  • определение нуждаемости пациента в дополнительных диагностических либо лечебных мероприятиях;
  • оценка обоснованности и полноты медикаментозного лечения;
  • оценка обоснованности и своевременности хирургического лечения;
  • оценка правильности ведения беременности, родов, послеродового периода;
  • оценка правильности проведенного хирургического пластического лечения и косметологических услуг;
  • определение нуждаемости пациентов в реабилитационных мероприятиях;
  • определение нуждаемости пациентов в санаторно-курортном лечении;
  • определение причинно-следственной связи между проведенным лечением и наступлением неблагоприятных последствий, в том числе и смерти пациента;
  • определение стоимости полученного лечения и обоснованности затрат при получении медицинских услуг (см. подробно раздел Медико-экономическая экспертиза);
  • экспертиза медицинских изделий;
  • рецензирование экспертиз качества медицинской помощи;
  • решение других вопросов, требующих познаний в области медицины и судебно-медицинской экспертизы.

В каких случаях назначается и проводится независимая экспертиза качества медицинской помощи:

В последнее время увеличивается количество судебных исков по поводу некачественного оказания медицинской помощи и медицинских услуг. Правильно установленный диагноз и своевременно начатое эффективное лечение, являются залогом выздоровления для пациента. К сожалению, при оказании медицинской помощи бывают случаи, когда пациенту неправильно или не в полном объеме устанавливают диагноз, либо когда диагноз установлен довольно поздно. Установление диагноза является одним из самых основных моментов при получении медицинской помощи и медицинских услуг. От своевременно установленного и правильного диагноза, зависит вся дальнейшая врачебная тактика, а именно назначение консультаций специалистов, назначение эффективного и своевременного консервативного лечения, проведение необходимых хирургических манипуляций. После проведенного лечения, большинство пациентов нуждаются в дальнейшем длительном восстановительном и реабилитационном лечении, а также в проведении профилактических мероприятий. Все вышеуказанные вопросы относятся к компетенции экспертизы качества оказанной медицинской помощи, которая проводится в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы с привлечением врачей клинических специальностей (комиссионная судебно-медицинская экспертиза).

Наш Центр проводит все виды экспертиз качества медицинской помощи!

Проводя независимую экспертизу качества оказанной медицинской помощи и экспертизу медицинских услуг в нашем Центре, Вы можете рассчитывать на полноту и объективность исследований, независимость и беспристрастность наших экспертов и специалистов, высокий уровень и качество выполненной работы. В Центре имеются врачи большинства клинических специальностей.

Для проведения экспертиз качества медицинской помощи, в нашем Центре имеются врачи следующих клинических специальностей:

  • акушер-гинеколог
  • анестезиолог-реаниматолог
  • врач ультразвуковой диагностики
  • врач функциональной диагностики
  • гематолог
  • дерматовенеролог
  • кардиолог
  • клинический фармаколог
  • медико-социальный эксперт
  • невролог
  • нейрохирург
  • неонатолог
  • онколог
  • ортодонт
  • оториноларинголог (ЛОР-врач)
  • офтальмолог (окулист)
  • оптометрист
  • патологоанатом
  • педиатр
  • пластический хирург
  • пульмонолог
  • радиолог
  • рентгенолог
  • сексолог
  • стоматолог (стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед)
  • терапевт
  • травматолог-ортопед
  • трансфузиолог
  • уролог
  • уролог-андролог детский
  • физиотерапевт
  • фтизиатр
  • хирург
  • хирург детский
  • челюстно-лицевой хирург
  • эндокринолог

Обратите внимание! Перед ходатайством в суде о проведении и назначении экспертизы качества медицинской помощи в нашем Центре, обратитесь к нам в центральный офис за Гарантийным письмом, где мы укажем сроки исполнения и цену экспертизы медицинской помощи и медицинских услуг.

Подробно ознакомиться с условиями проведения экспертиз медицинской помощи в нашем Центре, узнать стоимость судебной экспертизы, получить письменную или устную консультацию, заказать экспертизу или провести рецензию экспертизы медицинской помощи, Вы можете по телефонам:

– рабочие дни (с 10:00 до 18:00) выходные и праздничные дни (с 12:00 до 20:00)

– рабочие дни (с 10:00 до 18:00)

либо по электронной почте: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Также Вы можете воспользоваться онлайн-формой обращения:

Источник: http://sudkrim.ru/index.php/ekspertiza-kachestva-meditsinskoj-pomoshchi

Принципы экспертизы качества медицинских услуг

Основные принципы экспертизы качества услуг:

  • 1) системность: экспертиза качества медицинских услуг осуществляется во взаимосвязи индикаторов структуры, процесса и результата; 13
  • 2) объективность: экспертиза качества медицинских услуг осуществляется с использованием утвержденных стандартов в сфере здравоохранения;
  • 3) открытость: экспертиза качества медицинских услуг осуществляется в присутствии представителей субъектов здравоохранения.

Этапы экспертизы качества медицинских услуг:

  • 1) анализ медицинских карт;
  • 2) изучение документации субъекта здравоохранения и органов местного управления здравоохранением, регламентирующих их деятельность; изучение выходных форм программного комплекса по определенным направлениям отрасли;
  • 3) определение уровня качества медицинских услуг путем математического моделирования результатов экспертизы с использованием индикаторов;
  • 4) анализ и обобщение результатов экспертизы качества медицинских услуг, формирование выводов;
  • 5) формирование заключения проведенной экспертизы качества медицинских услуг;
  • 6) информирование субъекта здравоохранения о результатах экспертизы качества медицинских услуг;
  • 7) определение степени удовлетворенности граждан уровнем и качеством оказываемой медицинской помощи и медицинских услуг.

Кроме того, медицинской экспертизе подлежат все случаи:

  • 1) летальных исходов;
  • 2) фактов возникновения внутрибольничных инфекций;
  • 3) осложнений, в том числе послеоперационных;
  • 4) повторной госпитализации по одному и тому же заболеванию в течение одного месяца вследствие некачественного предыдущего лечения.

Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования ресурсов здравоохранения на обеспечение медицинской помощи должного уровня на определенной территории или медицинской организации.

Существует внутриведомственная экспертиза услуг, вневедомственная экспертиза и независимая экспертная оценка.

Внутриведомственная система экспертизы качества медицинской помощи Внутриведомственная система качества медицинской помощи (КМП) осуществляется в медицинских организациях. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля.

Первый уровень контроля КМП анализирует взаимоотношения в системе врач-пациент (медицинская сестра-пациент), которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс). Главную роль на этом уровне играет самооценка и самоконтроль каждого врача, медицинской сестры, лаборанта и прочих, на втором месте стоит контроль КМП, осуществляемый заведующим отделением и старшей медицинской сестрой.

На основании ежедневного самоконтроля врач (медицинская сестра) определяют интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи. При таком подходе качество работы отделения будет выражать усредненная оценка всех индивидуальных уровней данного подразделения, а также достижение модели конечных результатов.

Конфиденциальный аудит это самый подходящий метод для самооценки качества МО, поскольку важно установить доверительные отношения между медработниками, командами по НПК, администрацией, а также избавить опрашиваемых от концентрации внимания на чувстве вины и наказаниях, которые сопутствуют любой инспекции.

Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне медицинской организации (МО), причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности МО. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача МО по экспертизе КМП и клинико-экспертной комиссией МО.

Третий уровень контроля КМП оценивает деятельность системы здравоохранения на уровне территории. На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку по отдельным службам систем здравоохранения (охрана здоровья матери и ребенка, терапевтическая, хирургическая, онкологическая и пр.). Критериями оценки, интегральными показателями всех служб должны являться коэффициенты достижения конечных результатов деятельности службы.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинской организации должны проводиться ежедневно внутриведомственной системой экспертизы КМП или службой внутреннего аудита, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается и субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских организаций и территориальных органов управления здравоохранением. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 10% случаев оказания медицинской помощи в каждой медицинской организации за проверяемый период. Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

  • а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
  • б) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;
  • в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания).

На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (историю болезни, амбулаторную карту и т.п.). По договоренности с руководством медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на определенный срок не более 10 дней.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинской организации.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

Схема рабочего процесса группы:

Первый этап: Определение проблемы. Проблема определяется в комплексе, т.е. рассматриваются недостатки общих структур и схем, а не ошибки конкретных исполнителей. Рабочая группа может сначала заняться небольшими, легкими для решения проблемами, чтобы получить более широкую поддержку используемого подхода, а затем направить свои усилия на решение наиболее важных из них.

Второй этап: Анализ истинных причин проблемы. Рассматриваются все возможные причины возникновения проблемы, и осуществляется сбор данных для выявления истинных причин.

Третий этап: Разработка и реализация решений. Разрабатываются практические решения, которые могут быть реализованы с незначительным привлечением или без привлечения дополнительных ресурсов и внешней помощи. Эти решения могут быть как простыми, так и сложными.

Четвертый этап: Оценка и корректировка принятых мер. Процесс повышения качества продолжается и после принятия первых мер. Рабочая группа программы повышения качества оценивает эффективность принятых мер и решает, следует оставить их без изменения, откорректировать или вообще отказаться от них. Для продолжения использования того или иного нововведения могут потребоваться изменения в системах обеспечения программы — например, внесение корректив в практические руководства или создание новых рабочих пособий.

Определив систему, в которую требуется внести изменения, или выявив проблему, которая требует решения, команда должна найти причины низкого качества работы, объяснить, почему отдельная проблема или ситуация существует. На этой стадии собирают информацию и анализируют качественные и количественные данные с целью выявления причин и определения потенциальных решений проблемы. Проблема, особенно в сложной обстановке, очень редко является следствием только одного фактора.

Три главные стороны в сфере здравоохранения, которые могут оказаться причинами ее плохого функционирования и являются объектами для корректировки и вмешательств: медицинские работники, пациенты, система.

Обсуждение различных причин и связей между ними помогает команде определить приоритеты и решения, которые приведут к результативной деятельности.

Как способ решения многих проблем, связанных с качеством услуг, рассматривается обучение, самообучение сотрудников непосредственно на рабочем месте. Поскольку в процессе обучения работники приобретают новые навыки и расширяют свои профессиональные знания, это способствует повышению эффективности их работы и качества предоставляемых услуг.

Вневедомственная система экспертизы качества медицинской помощи Внешний контроль — это лицензирование деятельности, аккредитация организаций, сертификация специалистов, услуг, систем управления качеством, статистика, где используются стандарты и индикаторы качества. Внешний аудит объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг а также экспертизу качества медицинской помощи.

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами — экспертами с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

  • — медико-экономической экспертизы;
  • — экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза состоит из следующих этапов:17

I этап (сплошной метод) — первичный экспертный контроль счетов;

II этап (выборочный метод) — медико-экономическая экспертиза

Первичный экспертный контроль счетов проводится сплошным методом по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги специалистами- экспертами с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем.

Первичному экспертному контролю счетов подвергаются все счета, предъявляемые медицинскими организациями на оплату с целью:

  • — контроля соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам,
  • — проверки правильности оформления и предъявления счетов;
  • -проверки соответствия направившей медицинской организации и медицинской организации ПМСП по прикреплению населения медицинскую услугу;
  • — проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия перечню ГОБМП;
  • — проверки обоснованности примененных в счетах прейскурантов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
  • — проверки на выявление повторных счетов, предъявленных за одну и ту же услугу, в т.ч. различным плательщикам;
  • — выявления и маркировки счетов, подлежащих медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи;
  • — анализа информации по всей совокупности счетов за определенный период.

Результаты первичного экспертного контроля счетов представляются плательщиком медицинской услуги в медицинские организации, и по ним могут быть предприняты следующие действия:

  • — принятие к оплате выставленных счетов;
  • — отказ в оплате счетов;
  • — назначение дополнительной медико-экономической экспертизы;
  • -назначение целевой экспертизы качества медицинской помощи по конкретному случаю.

Второй этап медико-экономической экспертизы медицинских документов проводится выборочно с целью проверки обоснованности оплаты медицинских услуг, которая включает уточнение и подтверждение достоверности сведений по пациенту и услуге, предъявленной в счете, сведениям, указанным в первичных медицинских документах. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов проводится специалистами непосредственно в медицинской организации в присутствии ее представителя. По результатам проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов оформляется соответствующий акт.

По итогам медико-экономической экспертизы медицинских документов могут быть предприняты следующие действия:

  • — принятие к оплате выставленных счетов;
  • — частичная оплата за оказанную медицинскую услугу;
  • — отказ в оплате счета в случае обнаружении несовпадения информации в счете и медицинских документах, влияющего на:
    • а) определение плательщика за услугу;
    • б) стоимость услуги;
    • в) выполнение договорных отношений;
  • — назначение целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов.

Первая — это выбор медицинских технологий, обусловленных исходным состоянием основных фондов МО, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными и интеллектуальными ресурсами, организационными формами работы.

Вторая — это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки.

Источник: http://studwood.ru/887997/pravo/printsipy_ekspertizy_kachestva_meditsinskih_uslug